中國消費(fèi)者報(bào)報(bào)道(記者聶國春) 11月5日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會(以下簡稱兩協(xié)會)正式發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》(以下簡稱新規(guī)范)。新規(guī)范自2021年2月1日起實(shí)施。
首次引入輕度疾病定義
重大疾病保險(xiǎn)是健康險(xiǎn)領(lǐng)域非常重要的保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)，也是消費(fèi)者非常青睞的產(chǎn)品。重疾發(fā)生率表項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2007年至2018年間，重大疾病保險(xiǎn)已為消費(fèi)者提供了超過3000款產(chǎn)品，累計(jì)承保近2億人次。
2007年，兩協(xié)會聯(lián)合發(fā)布規(guī)范。隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和革新，該規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能滿足當(dāng)前行業(yè)發(fā)展和消費(fèi)者的需求。2020年，兩協(xié)會開展了規(guī)范的修訂工作。
據(jù)悉，本次重疾定義修訂首次引入了輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病，按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。
例如，對惡性腫瘤分級，新規(guī)范在原定義基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，使定義更加準(zhǔn)確規(guī)范，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭議和理解歧義。
兩協(xié)會相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，通過科學(xué)分級，一方面充分適應(yīng)了醫(yī)學(xué)診療技術(shù)發(fā)展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費(fèi)用較低、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)合理;另一方面，適應(yīng)重大疾病保險(xiǎn)市場發(fā)展實(shí)際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范市場行為。
據(jù)悉，根據(jù)各界意見反饋及保險(xiǎn)行業(yè)承保理賠數(shù)據(jù)測算，該3種輕度疾病保險(xiǎn)金額比例上限確定為30%。保險(xiǎn)公司在其重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中新增新規(guī)范外的輕度疾病，相應(yīng)的保險(xiǎn)金額由保險(xiǎn)公司自行合理設(shè)定。
新增3種重疾保障
新規(guī)范基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，將原有25種重疾定義擴(kuò)展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴(kuò)展保障范圍。
據(jù)介紹，在原有重疾定義范圍的基礎(chǔ)上，新規(guī)范增加了嚴(yán)重慢性呼吸衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病;同時(shí)，對前述3種核心重疾病種科學(xué)分級后，新增了對應(yīng)的3種輕度疾病的定義。
同時(shí)，新規(guī)范擴(kuò)展了疾病定義范圍，優(yōu)化了定義內(nèi)涵，使賠付更加合理。根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，擴(kuò)展對重大器官移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍，完善優(yōu)化了嚴(yán)重慢性腎衰竭等7種疾病定義。
例如，對心臟瓣膜手術(shù)，取消了原定義規(guī)定的必須“實(shí)施了開胸”這一限定條件，代之以“實(shí)施了切開心臟”。再比如在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容上，對原規(guī)范中“肢體機(jī)能完全喪失”的表述，修改為使用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》(JR/T0083-2013)中“肌力”的相關(guān)表述，描述更權(quán)威、更統(tǒng)一，消除重疾定義在人體損傷標(biāo)準(zhǔn)方面與傷殘標(biāo)準(zhǔn)描述不一致對消費(fèi)者的困擾。
甲狀腺癌將分級賠付
在本次修訂過程中，有關(guān)甲狀腺癌將刪除的消息引發(fā)社會關(guān)注，一些保險(xiǎn)代理人趁機(jī)炒作停售概念。
此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據(jù)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級，并按照輕重程度進(jìn)行分級賠付。“根據(jù)最新醫(yī)學(xué)實(shí)踐，科學(xué)劃分疾病等級，合理區(qū)分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準(zhǔn)合理，是本次修訂工作的一個(gè)重要突破。”保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，依據(jù)上述分級原則，在原規(guī)范中屬于除外責(zé)任不予賠付的部分早期惡性腫瘤納入了新規(guī)范“惡性腫瘤——輕度”，如包括黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對消費(fèi)者的保障更加全面了。
此外，對于市場關(guān)注的原位癌問題，本次修訂仍沒有納入。保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會方面表示，各保險(xiǎn)公司可在新規(guī)范規(guī)定病種的基礎(chǔ)上，在重疾險(xiǎn)產(chǎn)品中增加原位癌保障責(zé)任，以滿足消費(fèi)者多元化的保險(xiǎn)保障需求。
據(jù)了解，為做好新老規(guī)范及相關(guān)保險(xiǎn)合同服務(wù)的有序銜接，新規(guī)范的過渡期設(shè)置到2021年1月31日。中國銀保監(jiān)會人身險(xiǎn)部副主任賈飆指出，銀保監(jiān)會將從監(jiān)管角度對執(zhí)行新規(guī)范提出三方面要求：一是明確新開發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)符合新規(guī)范各項(xiàng)要求;二是確保重大疾病保險(xiǎn)新老規(guī)范平穩(wěn)切換，過渡期結(jié)束后各公司不得繼續(xù)銷售基于舊規(guī)范開發(fā)的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品;三是要求各公司加強(qiáng)銷售管理，嚴(yán)禁借新老規(guī)范切換進(jìn)行銷售誤導(dǎo)，嚴(yán)禁炒作停售。
